Dr. Deborah Goldman & Associates
We Look Forward to Helping you see clearly

HIPPA Rules

Should you have any questions regarding the HIPAA Laws, please contact our Privacy Officer
Danny Fineman
danny@drgoldmanod.com
or at either of our 2 convenient locations.

Wellington Office (Palm Beach County, Florida)
2205 State Road 7, ste. 400, Wellington, FL 33414
(561) 792-3387 - Phone
(561) 792-8055 - Fax 

Lauderhill Office (Broward County, Florida)
5251 N. University Drive, Lauderhill, FL 33351
(954) 742-4424 - Phone
(954) 741-8412 - Fax
Click on the link below to review the HIPAA Laws (Available in English and Spanish)
HIPAA Law (Lauderhill, FL)

Dr. Deborah Goldman & Associates 5251 N University Drive, Lauderhill, FL 33351 Phone: 954-742-4424 Fax: 954-741-8413 dgoldman@od.foreyes.com

I. PRIVACY PRACTICE NOTICE | PLEASE REVIEW THIS NOTICE CAREFULLY.

This notice describes how we may use and disclose your health information and how you can get access to your information.

  • We take the privacy of our patients’ vision, health, financial and identity information very seriously. We understand your information is personal to

    you and we are committed to protecting this information on your behalf. Toward that end, we will not sell your vision health or personal information

    to a third party for any reason.

  • We have an organized health care arrangement with For Eyes Optical. We are independent optometrists who work next to or share space with For

Eyes. Everyone connected to this practice and For Eyes is committed to safeguarding your personal information from unauthorized use and disclosure.

Our Legal Duty
We are required by law to protect the privacy of your health information. We are required to give you this notice, which explains how we may use

information about you and when we can give out or "disclose" that information to others. This notice describes your rights regarding your health information. We are required by law to abide by the terms of this notice. This notice is effective September 23, 2013 and remains in effect until we replace it.

We must use and disclose your health information to provide that information to you or someone who has the legal right to act for you (your personal representative) in order to administer your rights as described in this notice; and to the Secretary of the Department of Health and Human Services, if necessary, to make sure your privacy is protected.

We have the right to use and disclose your health information for your treatment, to pay for your services and to operate our business. For example, we may use or disclose your vision health information:

  • For Payment due us. Examples of how we use or disclose your health information for payment are: asking you about your health or vision care plans,

    or other sources of payment; preparing and sending bills or claims; and collecting unpaid amounts (either ourselves or through a collection agency or

    attorney).

  • For Treatment, the coordination of your care or recall information. Examples of how we use or disclose information for treatment are: setting up an

    appointment for you; testing or examining your eyes; prescribing glasses, contact lenses, or eye medications and faxing them to be filled; showing you low vision aids; referring you to another doctor or clinic for eye care or low vision aids or services; getting copies of your health information from another professional that you may have seen before us; or sending health information to another professional that you may see after us.

  • For Health Care Operations as necessary to operate and manage our business activities related to providing and managing your vision and health care coverage. Examples of how we use or disclose information for health care operations are: financial or billing audits; internal quality assurance; personnel decisions; participation in managed care plans; defense of legal matters; business planning; and outside storage of our records.

  • To Provide You Information on Health Related Programs or Products such as alternative vision treatments and programs or about vision and health- related products and services, subject to limits imposed by law.

  • To Plan Sponsors. When coverage is through an employer sponsored group health plan, we may share summary health information, enrollment, and disenrollment information with the plan sponsor.

  • For Reminders. We may use or disclose vision and health information to send you reminders about your care, such as appointment reminders with your optometrist who provides your eye examination.

    We may use or disclose your health information in some limited circumstances without your permission. Not all of these situations will apply to us; some may never come up at all. Such uses or disclosures are:

  • As Required by Law. We may disclose information when required to do so by law.

  • To Persons Involved With Your Care. We may use or disclose your health information to a person involved in your care or who helps pay for your

    care, such as a family member, when you are incapacitated or in an emergency, or when you agree or fail to object when given the opportunity. If you

    are unavailable or unable to object, we will use our best judgment to decide if the disclosure is in your best interests.

  • For Public Health Activities such as reporting or preventing disease outbreaks.

  • For Reporting Victims of Abuse, Neglect or Domestic Violence to government authorities that are authorized by law to receive such information,

    including a social service or protective service agency.

  • For Health Oversight Activities to a health oversight agency for activities authorized by law, such as licensure, governmental audits and fraud and

    abuse investigations.

  • For Judicial or Administrative Proceedings such as in response to a court order, search warrant or subpoena.

  • We have the right to change our privacy practices and the terms of this notice. If we make a material change to our privacy practices, we will post the revised notice in our office and give you a copy of the revised notice upon request. We will post the revised notice on our website at www.drgoldmanod.com. We reserve the right to make any revised or changed notice effective for information we already have and for information that we receive in the future.

  • You may request a copy of our Notice at any time. We will give you a copy at your first visit. It is posted at our registration desk and on our website at www.drgoldmanod.com

    How We Use or Disclose Information

For Eyes Optical Company. Notice of Privacy Practices. HIPAA 2013. Effective September 23, 2013 Page 1

  • For Law Enforcement Purposes. We may disclose your health information to a law enforcement official for purposes such as providing limited information to locate a missing person or report a crime.

  • To Avoid a Serious Threat to Health or Safety to you, another person, or the public, by, for example, disclosing information to public health agencies or law enforcement authorities, or in the event of an emergency or natural disaster.

  • For Specialized Government Functions such as military and veteran activities, national security and intelligence activities, and the protective services for the President and others.

  • For Workers' Compensation as authorized by, or to the extent necessary to comply with, state workers compensation laws that govern job-related injuries or illness.

  • For Research Purposes such as research related to the evaluation of certain treatments or the prevention of disease or disability, if the research study meets privacy law requirements.

  • To Provide Information Regarding Decedents. We may disclose information to a coroner or medical examiner to identify a deceased person, determine a cause of death, or as authorized by law. We may also disclose information to funeral directors as necessary to carry out their duties.

  • To Correctional Institutions or Law Enforcement Officials if you are an inmate of a correctional institution or under the custody of a law enforcement official, but only if necessary (1) for the institution to provide you with health care; (2) to protect your health and safety or the health and safety of others; or (3) for the safety and security of the correctional institution.

  • To Business Associates that perform functions on our behalf or provide us with services if the information is necessary for such functions or services. Our business associates are required, under contract with us, to protect the privacy of your information and are not allowed to use or disclose any information other than as specified in our contract.

  • To Opticians with Organized Health Care Arrangements that perform optician services in space next to or shared with our practice if the information is necessary to conduct treatment, payment or healthcare operation functions. We require opticians to protect the privacy of your information.

  • For Data Breach Notification Purposes. We may use your contact information to provide legally required notices of unauthorized acquisition, access,

    or disclosure of your health information. We may send notice directly to you or provide notice to the sponsor of your plan through which you receive

    coverage.

  • Additional Restrictions on Use and Disclosure. Certain federal and state laws may require special privacy protections that restrict the use and

    disclosure of certain health information, including highly confidential information about you. "Highly confidential information" may include confidential information under Federal laws governing alcohol and drug abuse information and genetic information as well as state laws that often protect the following types of information: HIV/AIDS; Mental health; Genetic tests; Alcohol and drug abuse; Sexually transmitted diseases and reproductive health information; and Child or adult abuse or neglect, including sexual assault.

    • If a use or disclosure of health information described above in this notice is prohibited or materially limited by other laws that apply to us, it is

      our intent to meet the requirements of the more stringent law.

    • Except for uses and disclosures described and limited as set forth in this notice, we will use and disclose your health information only with a

      written authorization from you. Once you give us authorization to release your health information, we cannot guarantee that the person to whom the information is provided will not disclose the information. You may take back or "revoke" your written authorization at any time in writing, except if we have already acted based on your authorization.

      What Are Your Rights with Respect to Your Health Information:

  • You have the right to ask to restrict uses or disclosures of your information for treatment, payment, or health care operations. You have the right to

    ask to restrict disclosures to family members or to others who are involved in your health care or payment for your health care. We may also have policies on dependent access that authorize your dependents to request certain restrictions. Please note that while we will try to honor your request and will permit requests consistent with our policies, we are not required to agree to any restriction unless you pay cash for the services rendered.

  • You have the right to ask to receive confidential communications of information in a different manner or at a different place (for example, by sending information to a P.O. Box instead of your home address). We will accept verbal requests to receive confidential communications, but requests to modify or cancel a previous confidential communication request must be made in writing. Mail your request to For Eyes.

  • You have the right to see and obtain a copy of health information that may be used to make decisions about you such as claims and case or medical management records. You may receive a copy of your health information. You must make a written request to inspect and copy your health information. If you request a summary of this information, we will provide you with one for a fee. We may charge a reasonable fee for any copies. If we deny your request, you have the right to have the denial reviewed. If we maintain an electronic health record containing your health information, you have the right to request that we send a copy of your health information in an electronic format to you or to a third party that you identify. We may charge a reasonable fee for sending the electronic copy of your health information.

  • You have the right to ask to amend information we maintain about you if you believe the health information about you is wrong or incomplete. Your request must be in writing and provide the reasons for the requested amendment. If we deny your request, you may have a statement of your disagreement added to your health information.

  • You have the right to receive an accounting of certain disclosures of your information made by us during the six years prior to your request. This accounting will not include disclosures of information made: (i) prior to April 14, 2003; (ii) for treatment, payment, and health care operations purposes; (iii) to you or pursuant to your authorization; and (iv) to correctional institutions or law enforcement officials; and (v) other disclosures for which federal law does not require us to provide an accounting.

    Exercising Your Rights

  • Contact Us. If you have any questions about this notice or want to exercise any of your rights, please call.

  • Submit a Written Request. Mail your written requests for modifying or cancelling a confidential communication, for copies of your records, or for

    amendments to your record, at the following address, making sure that you provide your name, address, phone, and/or fax and email address: For Eyes Optical Company. Notice of Privacy Practices. HIPAA 2013. Effective September 23, 2013 

    Page 2

page2image59784You have the right to a copy of this notice. You may ask for a copy of this notice at any time. You may obtain a copy of this notice on our website at www.drgoldmanod.com or by request via mail or email or asking us for a copy.

Privacy Officer
Danny Fineman
5251 N University Drive, Lauderhill, FL 33351
Phone: 954-741-4424 Fax: 954-741-8413

  • File a Complaint. If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with us.

  • You may also notify the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services of your complaint. We will not take any action against you

    for filing a complaint. Contact: http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.html

    II. FINANCIAL INFORMATION PRIVACY NOTICE | PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

    This part of the notice describes how we may use and disclose your financial information and how you can get access to this information.

    We are committed to maintaining the confidentiality of your personal financial information. For the purposes of this notice, "personal financial information" means information about a patient or customer that identifies the individual, is not generally publicly available, and is collected from the individual or is obtained in connection with providing vision services and/or health care coverage to the individual.

    Information We Collect

  • We collect personal financial information about you from the following sources:

  • Information we receive from you on applications or other forms, such as name, address, age, medical information and Social Security number;

  • Information about your transactions with us, our affiliates or others, such as premium payment, claims history and payment card information; and

  • Information from consumer reports.

    Disclosure of Information

    We do not disclose personal financial information about you to any third party, except as required or permitted by law. For example, in the course of our general business practices, we may, as permitted by law, disclose any of the personal financial information that we collect about you, without your authorization, to the following types of institutions:

  • To our corporate affiliates, which include financial service providers, such as other insurers, and non-financial companies, such as data processors;

  • To nonaffiliated companies for our everyday business purposes, such as to process your transactions, maintain your account(s), or respond to court orders and legal investigations; and

  • To nonaffiliated companies that perform services for us, including sending promotional communications on our behalf.

    Confidentiality and Security

    We maintain physical, electronic and procedural safeguards in compliance with state and federal standards to guard your personal financial information. These measures include computer safeguards, secured files and buildings, and restrictions on who may access your personal financial information.

    Questions About this Notice

    If you have any questions about this notice, please call us at the number listed under the Privacy Officer or the beginning of this notice.

For Eyes Optical Company. Notice of Privacy Practices. HIPAA 2013. Effective September 23, 2013 Page 3

Summary of Federal Laws

page4image5296

Alcohol & Drug Abuse Information

page4image7392 page4image7552 page4image8560 page4image8720 page4image9144

We are allowed to use and disclose alcohol and drug abuse information that is protected by federal law only (1) in certain limited circumstances, and/or disclose only (2) to specific recipients.

page4image12120 page4image12280 page4image12704 page4image12864 page4image13288 page4image13448 page4image13872

Genetic Information
We are not allowed to use genetic information for underwriting purposes.

page4image19568Summary of State Laws where For Eyes conducts Business 

General Health Informationpage4image50184

We are allowed to disclose general health information only (1) under certain limited circumstances, and /or (2) to specific recipients.
We will not use and/or disclosure information regarding certain public assistance programs except for certain purposes.

Communicable Diseases

We are allowed to disclose communicable disease information only (1) under certain limited circumstances, and /or (2)

to specific recipients.

Sexually Transmitted Diseases and Reproductive Health

We are allowed to disclose sexually transmitted disease and/or reproductive health information only (1) under certain

limited circumstances and/or (2) to specific recipients.

Alcohol and Drug Abuse

We are allowed to use and disclose alcohol and drug abuse information (1) under certain limited circumstances, and/or

disclose only (2) to specific recipients.

Genetic Information

We are not allowed to disclose genetic information without your written consent.

We are allowed to disclose genetic information only (1) under certain limited circumstances and/or (2) to specific recipients.

Restrictions apply to (1) the use, and/or (2) the retention of genetic information.

HIV / AIDS

We are allowed to disclose HIV/AIDS-related information only (1) under certain limited circumstances and/or (2) to specific recipients.

Certain restrictions apply to oral disclosures of HIV/AIDS-related information.

Mental Health

We are allowed to disclose mental health information only (1) under certain limited circumstances and/or (2) to specific recipients.

Child or Adult Abuse

We are allowed to use and disclose child and/or adult abuse information only (1) under certain limited circumstances, and/or disclose only (2) to specific recipients.

States

CA, PR NJ

IN

CA, FL, IN, NJ, PR

GA, IL, IN, NH

CA, IL FL, GA,

MA, MD, NJ, NH FL, GA, MD, VA

CA, FL, GA, IL, IN, NH, PA, PR FL

CA, DC, IL, IN, MA, PR

IL

For Eyes Optical Company. Notice of Privacy Practices. HIPAA 2013. Effective September 23, 2013

How To File a Complaint Contact:

If you believe that we violated your (or someone else’s) health information privacy rights or committed another violation of the Privacy or Security Rule, you may file a complaint with this practice or with the Office of Civil Rights (OCR).

Dr. Deborah Goldman & Associates
Privacy Officer
Danny Fineman
5251 N University Drive, Lauderhill, FL 33351
Phone: 954-742-4424|
Fax: 954-741-8413| Email: Danny@drgoldmanod.com

Office of Civil Rights Regional Offices Where For Eyes Operates (http://www.hhs.gov/ocr/office/about/rgn-hqaddresses.html)

page5image5328

Region I - Boston (Massachusetts, New Hampshire)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services Government Center
J.F. Kennedy Federal Building - Room 1875 Boston, MA 02203
Voice phone (800) 368-1019
FAX (617) 565-3809
TDD (800) 537-7697

Region II - New York (New Jersey, Puerto Rico)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services Jacob Javits Federal Building
26 Federal Plaza - Suite 3312
New York, NY 10278
Voice Phone (800) 368-1019
FAX (212) 264-3039
TDD (800) 537-7697

Region III - Philadelphia (District of Columbia, Pennsylvania, Virginia)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services 150 S. Independence Mall West
Suite 372, Public Ledger Building
Philadelphia, PA 19106-9111
Main Line (800) 368-1019
FAX (215) 861-4431
TDD (800) 537-7697

Region IV - Atlanta (Florida, Georgia)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70 61 Forsyth Street, S.W.
Atlanta, GA 30303-8909
Voice Phone (800) 368-1019
FAX (404) 562-7881
TDD (800) 537-7697

Region V - Chicago (Illinois, Indiana)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services 233 N. Michigan Ave., Suite 240
Chicago, IL 60601
Voice Phone (800) 368-1019
FAX (312) 886-1807
TDD (800) 537-7697

Region IX - San Francisco (California)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite 4-100
San Francisco, CA 94103
Voice Phone (800) 368-1019
FAX (415) 437-8329
TDD (800) 537-7697

For Eyes Optical Company. Notice of Privacy Practices. HIPAA 2013. Effective September 23, 2013

Page 5 

HIPAA Laws (Lauderhill, FL) Spanish Language

Dr. Deborah Goldman & Associates 5251 N University Drive, Lauderhill, FL 33351 Phone: 954-742-4424 Fax: 954-741-8413 dgoldman@od.foreyes.com

I. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD| POR FAVOR REVISE ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE.

Este aviso describe cómo podemos usar y divulgar su información médica y cómo usted puede obtener acceso a esta información.

  • El Doctor de Optometría toma la privacidad de nuestros pacientes e información sobre su visión, salud, información financiera y de identidad muy en

    serio. Comprendemos que su información es personal y estamos comprometidos con proteger esta información para usted. Enfocados en eso, no

    venderemos su información de salud, de visión o información personal a terceros por ninguna razón.

  • Nosotros tenemos un arreglo con las ópticas “For Eyes” para la atención médica. Nosotros somos doctores de optometrías independientes que

    trabajamos dentro de “For Eyes” o compartimos espacios con “For Eyes”. Cada persona relacionada con For Eyes está comprometida a proteger su información personal contra el uso y la divulgación no autorizadas.

    Nuestra responsabilidad legal

La ley requiere que protejamos la privacidad de su información médica. Se nos requiere que le entreguemos este aviso, que explica cómo podemos

usar la información sobre usted y cuándo podemos entregar o "divulgar" esa información a otros. Este aviso describe sus derechos sobre su información médica. La ley requiere que cumplamos con los términos de este aviso. Este aviso está vigente a partir del 23 de septiembre de 2013 y seguirá vigente hasta que lo reemplacemos.

Debemos utilizar y divulgar su información médica para proporcionarle esa información a usted o a alguien que tiene el derecho legal de actuar en su nombre (su representante personal) para administrar sus derechos como se describe en este aviso, y al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurar que su privacidad esté protegida.

Tenemos derecho a utilizar y divulgar su información médica para su tratamiento, para pagar sus servicios y operar nuestro negocio. Por ejemplo, podemos utilizar o divulgar la información médica de su visión:

  • Para el pago que nos adeuda. Los ejemplos de cómo utilizamos o divulgamos su información médica de la visión para el pago son: preguntarle acerca

    de sus planes de atención médica o de visión, u otras formas de pago; preparar y enviar facturas o reclamos; y cobrar los montos que no se han

    pagado (ya sea por nosotros mismos o mediante una agencia de cobros o abogado).

  • Para el tratamiento, la coordinación de su cuidado o recuperar la información. Los ejemplos de cómo utilizamos o divulgamos la información para el

    tratamiento son: programar una cita para usted; examinar sus ojos; prescripción para espejuelos, lentes de contacto o medicamentos para los ojos y enviar los formularios por fax para que los complete; mostrarle artículos de ayudas para visión deficiente; referirlo a otro médico o clínica para la atención de la vista o proporcionarle ayudas para la vista deficiente o servicios; obtener copias de su información médica de otro profesional que usted haya consultado antes que nosotros; o enviar la información médica a otro profesional que usted pueda consultar después de nosotros.

  • Para los procedimientos de atención médica según sea necesario para operar y administrar nuestras actividades de negocio relacionadas con proporcionar y administrar su cobertura de atención médica y de visión. Los ejemplos de cómo utilizamos o divulgamos la información para los procedimientos de atención médica son: auditorías financieras o de facturación; control de calidad interna; decisiones del personal; participación en los planes de seguros médicos; defensa de asuntos legales; planificación de negocio; y almacenamiento externo de nuestros registros.

  • Para proporcionarle información sobre los programas o productos relacionados con la salud tales como programas y tratamientos alternativos para la vista o productos y servicios relacionados con la visión y salud, sujetos a los límites impuestos por la ley.

  • Para los patrocinadores del plan. Cuando la cobertura se hace a través de un plan de salud de grupo patrocinado por el empleador, podemos compartir un resumen de la información médica, inscripción e información de cancelación de la inscripción con el patrocinador del plan.

  • Para los recordatorios. Podemos utilizar o divulgar la información médica y de visión para enviarle recordatorios sobre su cuidado, tales como recordatorios de la cita con su optometrista quien le proporciona el examen de la vista.

    Podemos utilizar o divulgar su información médica en algunas circunstancias limitadas sin su permiso. No todas estas situaciones aplicarán a nosotros; algunas tal vez nunca surgirán. Tales usos o divulgaciones son:

Según lo requiere la ley. Podemos divulgar la información cuando la ley así lo requiera.

A las personas involucradas su cuidado. Podemos utilizar o divulgar su información médica a persona involucrada en su cuidado o que pueda ayudar a pagar por su atención, tal como un familiar, cuando usted esté incapacitado o en una emergencia, o cuando acepte o rechace al tener la oportunidad brindada. Si no está disponible o no puede objetar, utilizaremos nuestro mejor juicio para decidir si la divulgación cumple con sus mejores intereses.

  • Para las actividades de salud pública tales como reportar o prevenir los brotes de enfermedades.

  • Para reportar víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica a las autoridades gubernamentales que están autorizadas por la ley para recibir

    dicha información, incluso un servicio social o agencia de servicio de protección.

  • Tenemos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Si hacemos un cambio material en nuestras prácticas de privacidad, publicaremos el aviso revisado en todas las ópticas y clínicas de optometría y le daremos una copia del aviso revisado cuando lo solicite. Nos reservamos el derecho de hacer efectivo cualquier aviso revisado o modificado para la información que ya tenemos y para la información que recibamos en el futuro.

  • Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Le daremos una copia en su primera visita para el examen. Se publica en nuestro escritorio de registro de pacientes y en nuestras tiendas.

    Cómo utilizamos o divulgamos la información

Aviso de prácticas de privacidad. Vigente 23 de septiembre de 2013 Página 1 de 3

  • Para actividades de supervisión de salud a una agencia de supervisión de salud, para las actividades autorizadas por la ley, tales como una acreditación, auditorías gubernamentales e investigaciones de fraude y abuso.

  • Para procesos judiciales o administrativos, por ejemplo, en respuesta a una orden judicial, orden de allanamiento o citación.

  • Para propósitos de cumplimiento de la ley. Podemos divulgar su información médica a un agente del orden público para propósitos tales como

    proporcionar información limitada para localizar a una persona desaparecida o reportar un crimen.

  • Para evitar una amenaza grave contra la salud o seguridad suya, de otra persona o del público, al, por ejemplo, divulgar información a las agencias de

    salud pública o autoridades del orden público o en caso de una emergencia o desastre natural.

  • Para las funciones gubernamentales especializadas tales como actividades militares y de veteranos, actividades de seguridad nacional y de

    inteligencia y servicios de protección para el Presidente y otros.

  • Para la compensación de trabajadores lesionados según lo autorizan, o hasta donde sea necesario cumplir con, las leyes estatales de compensación

    de trabajadores que regulan las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

  • Para los propósitos de investigación tales como investigación relacionada con la evaluación de ciertos tratamientos o la prevención de enfermedades

    o discapacidades, si el estudio de investigación cumple con los requisitos de la ley de privacidad.

  • Para proporcionar información sobre los difuntos. Podemos divulgar información a un forense o médico forense para identificar a una persona

    difunta, determinar la causa de muerte o según lo autorice la ley. También podemos divulgar información a los directores de funeraria según sea

    necesario para que realicen sus tareas.

  • Para las instituciones penitenciarias o agentes del orden público si usted es recluso de una institución penitenciaria o está bajo la custodia de un

    agente del orden público, pero solo si es necesario (1) para que la institución le proporcione atención médica; (2) para proteger su salud y seguridad o

    la salud y seguridad de otros; o (3) para la protección y seguridad de la institución penitenciaria.

  • Para los asociados comerciales que realizan funciones en nuestro nombre o que nos proporcionan servicios si la información es necesaria para tales

    funciones o servicios. Se requiere que nuestros asociados comerciales, bajo contrato con nosotros, protejan la privacidad de su información y no se les

    permite utilizar ni divulgar ninguna información que no sea la que se especifica en nuestro contrato.

  • Para los técnicos de optometrías con arreglos para la atención médica organizada que realizan servicios de optometría dentro de For Eyes o que

    comparten espacio con For Eyes, si la información es necesaria para realizar las funciones del tratamiento, pago u operación de la atención médica.

    Exigimos que los técnicos de optometrías protejan la privacidad de su información.

  • Para propósitos de notificación de violación de datos. Podemos utilizar su información de contacto para proporcionar avisos legalmente requeridos

    de adquisición, acceso o divulgación no autorizada de su información médica. Podemos enviarle el aviso directamente a usted o proporcionar un aviso

    al patrocinador de su plan a través del cual recibe la cobertura.

  • Restricciones adicionales sobre el uso y la divulgación. Ciertas leyes federales y estatales pueden requerir protecciones de privacidad especiales que

    restringen el uso y la divulgación de cierta información médica, incluso la información altamente confidencial acerca de usted. "La información altamente confidencial" puede incluir información confidencial bajo las leyes federales que regulan la información sobre el consumo de alcohol y drogas e información genética así como las leyes estatales que con frecuencia protegen los siguientes tipos de información: VIH/SIDA; salud mental; pruebas genéticas; consumo de alcohol y drogas; enfermedades de transmisión sexual e información sobre la salud reproductiva; y abuso o negligencia con niños o adultos, incluso abuso sexual.

    • Si el uso o la divulgación de información médica descrito anteriormente en este aviso está prohibido o limitado materialmente por otras leyes que aplican a nosotros, es nuestra intención satisfacer los requisitos de la ley más estricta.

    • Excepto para los usos y las divulgaciones descritas y limitadas como se establece en este aviso, utilizaremos y divulgaremos su información médica solo con su autorización por escrito. Una vez que nos brinde la autorización para publicar su información médica, no podemos garantizar que la persona a quien se le proporciona la información, no la divulgará. Puede retirar o "revocar" su autorización escrita en cualquier momento por escrito, excepto si ya hemos actuado con base en su autorización.

      ¿Cuáles son sus derechos respecto a su información médica?:

  • Tiene derecho a pedir que se restrinjan los usos o divulgaciones de su información para el tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Tiene

    derecho a pedir que se restrinjan las divulgaciones a los familiares u otros que están involucrados en su atención médica o pago de su atención médica. También podemos tener políticas sobre el acceso de dependientes que autorizan a sus dependientes a solicitar ciertas restricciones. Tenga en cuenta que si bien intentamos satisfacer su solicitud y permitir que las solicitudes sean congruentes con nuestras políticas, no se nos exige aceptar ninguna restricción a menos que pague en efectivo por los servicios prestados.

  • Tiene derecho a pedir recibir comunicaciones confidenciales de información en una manera distinta o en un lugar diferente (por ejemplo, al enviar información a un apartado postal en lugar de hacerlo a su dirección de residencia). Aceptaremos las solicitudes verbales para recibir comunicaciones confidenciales, pero las solicitudes para modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencial anterior se deben hacer por escrito. Envíe su solicitud a esta oficina.

  • Tiene derecho a ver y obtener una copia de la información médica que se puede utilizar para tomar decisiones sobre usted, tal como reclamos y registros de administración médica y del caso. Puede recibir una copia de su información médica. Debe hacer una solicitud por escrito para inspeccionar y copiar su información médica. Si solicita un resumen de esta información, le proporcionaremos una a un costo. Podemos cobrar precio razonable por cualquier copia. Si rechazamos su solicitud, tiene derecho a que le revisen la denegación. Si mantenemos un registro médico electrónico que contenga su información médica, tiene derecho a solicitar que le enviemos una copia de su información médica en un formato electrónico o a un tercero que usted identifique. Podemos cobrar una cuota razonable por enviar la copia electrónica de su información médica.

  • Tiene derecho a pedir que se modifique la información que mantenemos sobre usted si considera que su información médica está equivocada o incompleta. Su solicitud se debe presentar por escrito y proporcionar los motivos para la enmienda solicitada. Si rechazamos su solicitud, se puede agregar una declaración de su desacuerdo a su información médica.

  • Tiene derecho a recibir una explicación de ciertas divulgaciones que nosotros hayamos hecho de su información durante los seis años anteriores a su solicitud. Esta explicación no incluirá las divulgaciones de información hechas: (i) antes del 14 de abril de 2003; (ii) para propósitos del tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (iii) a usted o de acuerdo con su autorización; y (iv) a las instituciones penitenciarias o agentes del orden público; y (v) otras divulgaciones para las que la ley federal no nos requiere proporcionar una explicación.

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Aviso de prácticas de privacidad. Vigente 23 de septiembre de 2013 Página 2 de 3

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Tiene derecho a recibir una copia de este aviso. Puede solicitar una copia de nuestro aviso en cualquier momento. Puede obtener una copia solicitándola a través del correo electrónico o pedirnos una copia directamente a nosotros.

Cómo ejercer sus derechos

  • Comuníquese con el Doctor de Optometría toma. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o desea ejercer cualquiera de sus derechos, llame

    por teléfono.

  • Envíe una solicitud por escrito. Envíe por correo sus solicitudes por escrito para modificar o cancelar una comunicación confidencial, para obtener

    copias de sus registros o para hacer enmiendas a su registro, a la siguiente dirección, asegurándose de proporcionar su nombre, dirección, teléfono o fax y dirección de correo electrónico:

    Privacy Officer Danny Fineman

    5251 N University Drive, Lauderhill, FL 33351
    Phone: 954-742-4424 | Fax: 954-741-8413 | Email: danny@drgoldmanod.com

  • Presentar una queja. Si considera que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja con nosotros.

  • También puede notificar al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. acerca de su queja. No tomaremos ninguna acción

    contra usted por presentar una queja. Contacto: http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.html

    II. AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA | POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.

    Esta parte del aviso describe cómo podemos usar y divulgar su información financiera y cómo puede obtener acceso a esta información.

    Estamos comprometidos con mantener la confidencialidad de su información financiera personal. Para los propósitos de este aviso, la "información financiera personal" significa la información sobre un paciente o cliente que identifica a la persona, no está generalmente disponible al público, y se obtiene de la persona o en conexión con proporcionar cobertura de los servicios de visión o de atención médica a la persona.

    Información que recopilamos

  • Recopilamos información financiera personal sobre usted de las siguientes fuentes:

  • La información que recibimos de usted en las solicitudes u otros formularios, tales como nombre, dirección, edad, información médica y número de

    Seguro Social;

  • Información sobre sus transacciones con nosotros, nuestros afiliados u otros, tal como pago de prima, historial de reclamos e información de tarjetas

    de pago; y

  • Información de los reportes del consumidor.

    Divulgación de información

    No divulgamos la información personal financiera sobre usted a terceros, excepto según lo requiera o permita la ley. Por ejemplo, en el curso de nuestras prácticas de negocios generales, podemos, según lo permita la ley, divulgar cualquier información personal financiera que recopilamos de usted, sin su autorización, a los siguientes tipos de instituciones:

  • Nuestros afiliados corporativos, que incluyen los proveedores de servicios financieros, tales como otras aseguradoras y compañías no financieras,

    tales como los procesadores de datos;

  • Empresas no afiliadas, para nuestros propósitos negocios diarios, tal como procesar sus transacciones, mantener sus cuentas o responder a las

    órdenes judiciales e investigaciones legales; y

  • Empresas no afiliadas que nos prestan servicios, incluyendo el envío de comunicaciones promocionales por nuestra parte.

    Confidencialidad y seguridad

    Mantenemos protecciones físicas, electrónicas y de procedimiento en cumplimiento con los estándares estatales y federales para proteger su información personal financiera. Estas medidas incluyen protecciones de las computadoras, archivos y edificios protegidos y restricciones sobre quién puede acceder a su información personal financiera.

    Preguntas sobre este aviso

    Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, llame a El Doctor de Optometría teléfono «Phone».

Aviso de prácticas de privacidad. Vigente 23 de septiembre de 2013 Página 3 de 3 


HIPAA Laws (Wellington, FL)

Dr. Deborah Goldman & Associates  2205 State Road 7, ste. 400, Wellington, FL 33414 Phone: 561-792-3387 Fax: 561-792-8055 dgoldman@od.foreyes.com

I. PRIVACY PRACTICE NOTICE | PLEASE REVIEW THIS NOTICE CAREFULLY.

This notice describes how we may use and disclose your health information and how you can get access to your information.

  • We take the privacy of our patients’ vision, health, financial and identity information very seriously. We understand your information is personal to

    you and we are committed to protecting this information on your behalf. Toward that end, we will not sell your vision health or personal information

    to a third party for any reason.

  • We have an organized health care arrangement with For Eyes Optical. We are independent optometrists who work next to or share space with For

Eyes. Everyone connected to this practice and For Eyes is committed to safeguarding your personal information from unauthorized use and disclosure.

Our Legal Duty
We are required by law to protect the privacy of your health information. We are required to give you this notice, which explains how we may use

information about you and when we can give out or "disclose" that information to others. This notice describes your rights regarding your health information. We are required by law to abide by the terms of this notice. This notice is effective September 23, 2013 and remains in effect until we replace it.

We must use and disclose your health information to provide that information to you or someone who has the legal right to act for you (your personal representative) in order to administer your rights as described in this notice; and to the Secretary of the Department of Health and Human Services, if necessary, to make sure your privacy is protected.

We have the right to use and disclose your health information for your treatment, to pay for your services and to operate our business. For example, we may use or disclose your vision health information:

  • For Payment due us. Examples of how we use or disclose your health information for payment are: asking you about your health or vision care plans,

    or other sources of payment; preparing and sending bills or claims; and collecting unpaid amounts (either ourselves or through a collection agency or

    attorney).

  • For Treatment, the coordination of your care or recall information. Examples of how we use or disclose information for treatment are: setting up an

    appointment for you; testing or examining your eyes; prescribing glasses, contact lenses, or eye medications and faxing them to be filled; showing you low vision aids; referring you to another doctor or clinic for eye care or low vision aids or services; getting copies of your health information from another professional that you may have seen before us; or sending health information to another professional that you may see after us.

  • For Health Care Operations as necessary to operate and manage our business activities related to providing and managing your vision and health care coverage. Examples of how we use or disclose information for health care operations are: financial or billing audits; internal quality assurance; personnel decisions; participation in managed care plans; defense of legal matters; business planning; and outside storage of our records.

  • To Provide You Information on Health Related Programs or Products such as alternative vision treatments and programs or about vision and health- related products and services, subject to limits imposed by law.

  • To Plan Sponsors. When coverage is through an employer sponsored group health plan, we may share summary health information, enrollment, and disenrollment information with the plan sponsor.

  • For Reminders. We may use or disclose vision and health information to send you reminders about your care, such as appointment reminders with your optometrist who provides your eye examination.

    We may use or disclose your health information in some limited circumstances without your permission. Not all of these situations will apply to us; some may never come up at all. Such uses or disclosures are:

  • As Required by Law. We may disclose information when required to do so by law.

  • To Persons Involved With Your Care. We may use or disclose your health information to a person involved in your care or who helps pay for your

    care, such as a family member, when you are incapacitated or in an emergency, or when you agree or fail to object when given the opportunity. If you

    are unavailable or unable to object, we will use our best judgment to decide if the disclosure is in your best interests.

  • For Public Health Activities such as reporting or preventing disease outbreaks.

  • For Reporting Victims of Abuse, Neglect or Domestic Violence to government authorities that are authorized by law to receive such information,

    including a social service or protective service agency.

  • For Health Oversight Activities to a health oversight agency for activities authorized by law, such as licensure, governmental audits and fraud and

    abuse investigations.

  • For Judicial or Administrative Proceedings such as in response to a court order, search warrant or subpoena.

  • We have the right to change our privacy practices and the terms of this notice. If we make a material change to our privacy practices, we will post the revised notice in our office and give you a copy of the revised notice upon request. We will post the revised notice on our website at www.drgoldmanod.com. We reserve the right to make any revised or changed notice effective for information we already have and for information that we receive in the future.

  • You may request a copy of our Notice at any time. We will give you a copy at your first visit. It is posted at our registration desk and on our website at www.drgoldmanod.com

    How We Use or Disclose Information

For Eyes Optical Company. Notice of Privacy Practices. HIPAA 2013. Effective September 23, 2013 Page 1

  • For Law Enforcement Purposes. We may disclose your health information to a law enforcement official for purposes such as providing limited information to locate a missing person or report a crime.

  • To Avoid a Serious Threat to Health or Safety to you, another person, or the public, by, for example, disclosing information to public health agencies or law enforcement authorities, or in the event of an emergency or natural disaster.

  • For Specialized Government Functions such as military and veteran activities, national security and intelligence activities, and the protective services for the President and others.

  • For Workers' Compensation as authorized by, or to the extent necessary to comply with, state workers compensation laws that govern job-related injuries or illness.

  • For Research Purposes such as research related to the evaluation of certain treatments or the prevention of disease or disability, if the research study meets privacy law requirements.

  • To Provide Information Regarding Decedents. We may disclose information to a coroner or medical examiner to identify a deceased person, determine a cause of death, or as authorized by law. We may also disclose information to funeral directors as necessary to carry out their duties.

  • To Correctional Institutions or Law Enforcement Officials if you are an inmate of a correctional institution or under the custody of a law enforcement official, but only if necessary (1) for the institution to provide you with health care; (2) to protect your health and safety or the health and safety of others; or (3) for the safety and security of the correctional institution.

  • To Business Associates that perform functions on our behalf or provide us with services if the information is necessary for such functions or services. Our business associates are required, under contract with us, to protect the privacy of your information and are not allowed to use or disclose any information other than as specified in our contract.

  • To Opticians with Organized Health Care Arrangements that perform optician services in space next to or shared with our practice if the information is necessary to conduct treatment, payment or healthcare operation functions. We require opticians to protect the privacy of your information.

  • For Data Breach Notification Purposes. We may use your contact information to provide legally required notices of unauthorized acquisition, access,

    or disclosure of your health information. We may send notice directly to you or provide notice to the sponsor of your plan through which you receive

    coverage.

  • Additional Restrictions on Use and Disclosure. Certain federal and state laws may require special privacy protections that restrict the use and

    disclosure of certain health information, including highly confidential information about you. "Highly confidential information" may include confidential information under Federal laws governing alcohol and drug abuse information and genetic information as well as state laws that often protect the following types of information: HIV/AIDS; Mental health; Genetic tests; Alcohol and drug abuse; Sexually transmitted diseases and reproductive health information; and Child or adult abuse or neglect, including sexual assault.

    • If a use or disclosure of health information described above in this notice is prohibited or materially limited by other laws that apply to us, it is

      our intent to meet the requirements of the more stringent law.

    • Except for uses and disclosures described and limited as set forth in this notice, we will use and disclose your health information only with a

      written authorization from you. Once you give us authorization to release your health information, we cannot guarantee that the person to whom the information is provided will not disclose the information. You may take back or "revoke" your written authorization at any time in writing, except if we have already acted based on your authorization.

      What Are Your Rights with Respect to Your Health Information:

  • You have the right to ask to restrict uses or disclosures of your information for treatment, payment, or health care operations. You have the right to

    ask to restrict disclosures to family members or to others who are involved in your health care or payment for your health care. We may also have policies on dependent access that authorize your dependents to request certain restrictions. Please note that while we will try to honor your request and will permit requests consistent with our policies, we are not required to agree to any restriction unless you pay cash for the services rendered.

  • You have the right to ask to receive confidential communications of information in a different manner or at a different place (for example, by sending information to a P.O. Box instead of your home address). We will accept verbal requests to receive confidential communications, but requests to modify or cancel a previous confidential communication request must be made in writing. Mail your request to For Eyes.

  • You have the right to see and obtain a copy of health information that may be used to make decisions about you such as claims and case or medical management records. You may receive a copy of your health information. You must make a written request to inspect and copy your health information. If you request a summary of this information, we will provide you with one for a fee. We may charge a reasonable fee for any copies. If we deny your request, you have the right to have the denial reviewed. If we maintain an electronic health record containing your health information, you have the right to request that we send a copy of your health information in an electronic format to you or to a third party that you identify. We may charge a reasonable fee for sending the electronic copy of your health information.

  • You have the right to ask to amend information we maintain about you if you believe the health information about you is wrong or incomplete. Your request must be in writing and provide the reasons for the requested amendment. If we deny your request, you may have a statement of your disagreement added to your health information.

  • You have the right to receive an accounting of certain disclosures of your information made by us during the six years prior to your request. This accounting will not include disclosures of information made: (i) prior to April 14, 2003; (ii) for treatment, payment, and health care operations purposes; (iii) to you or pursuant to your authorization; and (iv) to correctional institutions or law enforcement officials; and (v) other disclosures for which federal law does not require us to provide an accounting.

    Exercising Your Rights

  • Contact Us. If you have any questions about this notice or want to exercise any of your rights, please call.

  • Submit a Written Request. Mail your written requests for modifying or cancelling a confidential communication, for copies of your records, or for

    amendments to your record, at the following address, making sure that you provide your name, address, phone, and/or fax and email address: For Eyes Optical Company. Notice of Privacy Practices. HIPAA 2013. Effective September 23, 2013 Page 2

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You have the right to a copy of this notice. You may ask for a copy of this notice at any time. You may obtain a copy of this notice on our website at www.drgoldmanod.com or by request via mail or email or asking us for a copy.

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Privacy Officer
Danny Fineman

2205 State Road 7, ste. 400, Wellington, FL 33414 Phone: 561-792-3387 Fax: 561-792-8055 dgoldman@od.foreyes.com

  • File a Complaint. If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with us.

  • You may also notify the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services of your complaint. We will not take any action against you

    for filing a complaint. Contact: http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.html

    II. FINANCIAL INFORMATION PRIVACY NOTICE | PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

    This part of the notice describes how we may use and disclose your financial information and how you can get access to this information.

    We are committed to maintaining the confidentiality of your personal financial information. For the purposes of this notice, "personal financial information" means information about a patient or customer that identifies the individual, is not generally publicly available, and is collected from the individual or is obtained in connection with providing vision services and/or health care coverage to the individual.

    Information We Collect

  • We collect personal financial information about you from the following sources:

  • Information we receive from you on applications or other forms, such as name, address, age, medical information and Social Security number;

  • Information about your transactions with us, our affiliates or others, such as premium payment, claims history and payment card information; and

  • Information from consumer reports.

    Disclosure of Information

    We do not disclose personal financial information about you to any third party, except as required or permitted by law. For example, in the course of our general business practices, we may, as permitted by law, disclose any of the personal financial information that we collect about you, without your authorization, to the following types of institutions:

  • To our corporate affiliates, which include financial service providers, such as other insurers, and non-financial companies, such as data processors;

  • To nonaffiliated companies for our everyday business purposes, such as to process your transactions, maintain your account(s), or respond to court orders and legal investigations; and

  • To nonaffiliated companies that perform services for us, including sending promotional communications on our behalf.

    Confidentiality and Security

    We maintain physical, electronic and procedural safeguards in compliance with state and federal standards to guard your personal financial information. These measures include computer safeguards, secured files and buildings, and restrictions on who may access your personal financial information.

    Questions About this Notice

    If you have any questions about this notice, please call us at the number listed under the Privacy Officer or the beginning of this notice.

For Eyes Optical Company. Notice of Privacy Practices. HIPAA 2013. Effective September 23, 2013 Page 3

Summary of Federal Laws

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Alcohol & Drug Abuse Information

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We are allowed to use and disclose alcohol and drug abuse information that is protected by federal law only (1) in certain limited circumstances, and/or disclose only (2) to specific recipients.

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Genetic Information

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We are not allowed to use genetic information for underwriting purposes.

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Summary of State Laws where For Eyes conducts Business

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General Health Information

We are allowed to disclose general health information only (1) under certain limited circumstances, and /or (2) to specific recipients.
We will not use and/or disclosure information regarding certain public assistance programs except for certain purposes.

Communicable Diseases

We are allowed to disclose communicable disease information only (1) under certain limited circumstances, and /or (2)

to specific recipients.

Sexually Transmitted Diseases and Reproductive Health

We are allowed to disclose sexually transmitted disease and/or reproductive health information only (1) under certain

limited circumstances and/or (2) to specific recipients.

Alcohol and Drug Abuse

We are allowed to use and disclose alcohol and drug abuse information (1) under certain limited circumstances, and/or

disclose only (2) to specific recipients.

Genetic Information

We are not allowed to disclose genetic information without your written consent.

We are allowed to disclose genetic information only (1) under certain limited circumstances and/or (2) to specific recipients.

Restrictions apply to (1) the use, and/or (2) the retention of genetic information.

HIV / AIDS

We are allowed to disclose HIV/AIDS-related information only (1) under certain limited circumstances and/or (2) to specific recipients.

Certain restrictions apply to oral disclosures of HIV/AIDS-related information.

Mental Health

We are allowed to disclose mental health information only (1) under certain limited circumstances and/or (2) to specific recipients.

Child or Adult Abuse

We are allowed to use and disclose child and/or adult abuse information only (1) under certain limited circumstances, and/or disclose only (2) to specific recipients.

States

CA, PR NJ

IN

CA, FL, IN, NJ, PR

GA, IL, IN, NH

CA, IL FL, GA,

MA, MD, NJ, NH FL, GA, MD, VA

CA, FL, GA, IL, IN, NH, PA, PR FL

CA, DC, IL, IN, MA, PR

IL, NJ

For Eyes Optical Company. Notice of Privacy Practices. HIPAA 2013. Effective September 23, 2013

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How To File a Complaint Contact:

If you believe that we violated your (or someone else’s) health information privacy rights or committed another violation of the Privacy or Security Rule, you may file a complaint with this practice or with the Office of Civil Rights (OCR).

Dr. Deborah Goldman & Associates
Privacy Officer
Danny Fineman

2205 State Road 7, ste. 400, Wellington, FL 33414 Phone: 561-792-3387 Fax: 561-792-8055 

Email: Danny@drgoldmanod.com

Office of Civil Rights Regional Offices Where For Eyes Operates (http://www.hhs.gov/ocr/office/about/rgn-hqaddresses.html)

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Region I - Boston (Massachusetts, New Hampshire)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services Government Center
J.F. Kennedy Federal Building - Room 1875 Boston, MA 02203
Voice phone (800) 368-1019
FAX (617) 565-3809
TDD (800) 537-7697

Region II - New York (New Jersey, Puerto Rico)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services Jacob Javits Federal Building
26 Federal Plaza - Suite 3312
New York, NY 10278
Voice Phone (800) 368-1019
FAX (212) 264-3039
TDD (800) 537-7697

Region III - Philadelphia (District of Columbia, Pennsylvania, Virginia)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services 150 S. Independence Mall West
Suite 372, Public Ledger Building
Philadelphia, PA 19106-9111
Main Line (800) 368-1019
FAX (215) 861-4431
TDD (800) 537-7697

Region IV - Atlanta (Florida, Georgia)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70 61 Forsyth Street, S.W.
Atlanta, GA 30303-8909
Voice Phone (800) 368-1019
FAX (404) 562-7881
TDD (800) 537-7697

Region V - Chicago (Illinois, Indiana)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services 233 N. Michigan Ave., Suite 240
Chicago, IL 60601
Voice Phone (800) 368-1019
FAX (312) 886-1807
TDD (800) 537-7697

Region IX - San Francisco (California)

Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite 4-100
San Francisco, CA 94103
Voice Phone (800) 368-1019
FAX (415) 437-8329
TDD (800) 537-7697

For Eyes Optical Company. Notice of Privacy Practices. HIPAA 2013. Effective September 23, 2013

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HIPAA Laws (Wellington, FL) Spanish Language

Dr.$Deborah$Goldman$&$Associates$ 2205$State$Rd$7,$Ste$400,$Wellington,$FL$33414$ Phone:$561F792F3387$Fax:$561F792F8055$ dgoldman@od.foreyes.com&

I.$$AVISO$DE$PRÁCTICAS$DE$PRIVACIDAD|$POR$FAVOR$REVISE$ESTE$AVISO$CUIDADOSAMENTE.$$

Este&aviso&describe&cómo&podemos&usar&y&divulgar&su&información&médica&y&cómo&usted&puede&obtener&acceso&a&esta&información.&

  • El&Doctor&de&Optometría&toma&la&privacidad&de&nuestros&pacientes&e&información&sobre&su&visión,&salud,&información&financiera&y&de&identidad&muy&en&

    serio.&Comprendemos&que&su&información&es&personal&y&estamos&comprometidos&con&proteger&esta&información&para&usted.&Enfocados&en&eso,&no&

    venderemos&su&información&de&salud,&de&visión&o&información&personal&a&terceros&por&ninguna&razón.&&&

  • Nosotros&tenemos&un&arreglo&con&las&ópticas&“For&Eyes”&para&la&atención&médica.&Nosotros&somos&doctores&de&optometrías&independientes&que&

    trabajamos&dentro&de&“For&Eyes”&o&compartimos&espacios&con&“For&Eyes”.&Cada&persona&relacionada&con&For&Eyes&está&comprometida&a&proteger&su&

    información&personal&contra&el&uso&y&la&divulgación&no&autorizadas.&

    $ Nuestra$responsabilidad$legal$

La$ley$requiere&que&protejamos&la&privacidad&de&su&información&médica.&Se&nos&requiere&que&le&entreguemos&este&aviso,&que&explica&cómo&podemos&

usar&la&información&sobre&usted&y&cuándo&podemos&entregar&o&"divulgar"&esa&información&a&otros.&Este&aviso&describe&sus&derechos&sobre&su& información&médica.&La&ley&requiere&que&cumplamos&con&los&términos&de&este&aviso.&Este&aviso&está&vigente&a&partir&del&23&de&septiembre&de&2013&y& seguirá&vigente&hasta&que&lo&reemplacemos.&&

Debemos$utilizar$y$divulgar$su$información$médica$para&proporcionarle&esa&información&a&usted&o&a&alguien&que&tiene&el&derecho&legal&de& actuar&en&su&nombre&(su&representante&personal)&para&administrar&sus&derechos&como&se&describe&en&este&aviso,&y&al&Secretario&del& Departamento&de&Salud&y&Servicios&Humanos,&si&es&necesario,&para&asegurar&que&su&privacidad&esté&protegida.&&
$ Tenemos$derecho$a$utilizar$y$divulgar$su$información$médica&para&su&tratamiento,&para&pagar&sus&servicios&y&operar&nuestro&negocio.&Por& ejemplo,&podemos&utilizar&o&divulgar&la&información&médica&de&su&visión:&

  • Para$el$pago$que$nos$adeuda.&Los&ejemplos&de&cómo&utilizamos&o&divulgamos&su&información&médica&de&la&visión&para&el&pago&son:&preguntarle&acerca& de&sus&planes&de&atención&médica&o&de&visión,&u&otras&formas&de&pago;&preparar&y&enviar&facturas&o&reclamos;&y&cobrar&los&montos&que&no&se&han& pagado&(ya&sea&por&nosotros&mismos&o&mediante&una&agencia&de&cobros&o&abogado).&

  • Para$el$tratamiento,$la$coordinación$de$su$cuidado$o$recuperar$la$información.&Los&ejemplos&de&cómo&utilizamos&o&divulgamos&la&información&para&el& tratamiento&son:&programar&una&cita&para&usted;&examinar&sus&ojos;&prescripción&para&espejuelos,&lentes&de&contacto&o&medicamentos&para&los&ojos&y& enviar&los&formularios&por&fax&para&que&los&complete;&mostrarle&artículos&de&ayudas&para&visión&deficiente;&referirlo&a&otro&médico&o&clínica&para&la& atención&de&la&vista&o&proporcionarle&ayudas&para&la&vista&deficiente&o&servicios;&obtener&copias&de&su&información&médica&de&otro&profesional&que& usted&haya&consultado&antes&que&nosotros;&o&enviar&la&información&médica&a&otro&profesional&que&usted&pueda&consultar&después&de&nosotros.&&&

  • Para$los$procedimientos$de$atención$médica&según&sea&necesario&para&operar&y&administrar&nuestras&actividades&de&negocio&relacionadas&con& proporcionar&y&administrar&su&cobertura&de&atención&médica&y&de&visión.&Los&ejemplos&de&cómo&utilizamos&o&divulgamos&la&información&para&los& procedimientos&de&atención&médica&son:&auditorías&financieras&o&de&facturación;&control&de&calidad&interna;&decisiones&del&personal;&participación&en& los&planes&de&seguros&médicos;&defensa&de&asuntos&legales;&planificación&de&negocio;&y&almacenamiento&externo&de&nuestros&registros.&

  • Para$proporcionarle$información$sobre$los$programas$o$productos$relacionados$con$la$salud$tales&como&programas&y&tratamientos&alternativos&para& la&vista&o&productos&y&servicios&relacionados&con&la&visión&y&salud,&sujetos&a&los&límites&impuestos&por&la&ley.&

  • Para$los$patrocinadores$del$plan.$Cuando&la&cobertura&se&hace&a&través&de&un&plan&de&salud&de&grupo&patrocinado&por&el&empleador,&podemos& compartir&un&resumen&de&la&información&médica,&inscripción&e&información&de&cancelación&de&la&inscripción&con&el&patrocinador&del&plan.&&

  • Para$los$recordatorios.$Podemos&utilizar&o&divulgar&la&información&médica&y&de&visión&para&enviarle&recordatorios&sobre&su&cuidado,&tales&como&

    recordatorios&de&la&cita&con&su&optometrista&quien&le&proporciona&el&examen&de&la&vista.&& &

    & Podemos$utilizar$o$divulgar$su$información$médica&en&algunas&circunstancias&limitadas&sin&su&permiso.&No&todas&estas&situaciones&aplicarán& a&nosotros;&algunas&tal&vez&nunca&surgirán.&Tales&usos&o&divulgaciones&son:&

Según$lo$requiere$la$ley.$Podemos&divulgar&la&información&cuando&la&ley&así&lo&requiera.&&

A$las$personas$involucradas$su&cuidado.$Podemos&utilizar&o&divulgar&su&información&médica&a&persona&involucrada&en&su&cuidado&o&que&pueda& ayudar&a&pagar&por&su&atención,&tal&como&un&familiar,&cuando&usted&esté&incapacitado&o&en&una&emergencia,&o&cuando&acepte&o&rechace&al&tener&la& oportunidad&brindada.&Si&no&está&disponible&o&no&puede&objetar,&utilizaremos&nuestro&mejor&juicio&para&decidir&si&la&divulgación&cumple&con&sus& mejores&intereses.&

  • Para$las$actividades$de$salud$pública$tales&como&reportar&o&prevenir&los&brotes&de&enfermedades.&

  • Para$reportar$víctimas$de$abuso,$negligencia$o$violencia$doméstica$a&las&autoridades&gubernamentales&que&están&autorizadas&por&la&ley&para&recibir&

    dicha&información,&incluso&un&servicio&social&o&agencia&de&servicio&de&protección.&
    Aviso&de&prácticas&de&privacidad.&Vigente&23&de&septiembre&de&2013& & & Página&1&de&3&

  • Tenemos$el$derecho&de&cambiar&nuestras&prácticas&de&privacidad&y&los&términos&de&este&aviso.&Si&hacemos&un&cambio&material&en&nuestras& prácticas&de&privacidad,&publicaremos&el&aviso&revisado&en&todas&las&ópticas&y&clínicas&de&optometría&y&le&daremos&una&copia&del&aviso&revisado&& cuando&lo&solicite.&Nos&reservamos&el&derecho&de&hacer&efectivo&cualquier&aviso&revisado&o&modificado&para&la&información&que&ya&tenemos&y& para&la&información&que&recibamos&en&el&futuro.&

  • Puede$solicitar$una$copia$de$nuestro$Aviso$en$cualquier$momento.$Le&daremos&una&copia&en&su&primera&visita&para&el&examen.&Se&publica&en&

    nuestro&escritorio&de&registro&de&pacientes&y&en&nuestras&tiendas.& &

    Cómo$utilizamos$o$divulgamos$la$información&

  • Para$actividades$de$supervisión$de$salud$a&una&agencia&de&supervisión&de&salud,&para&las&actividades&autorizadas&por&la&ley,&tales&como&una& acreditación,&auditorías&gubernamentales&e&investigaciones&de&fraude&y&abuso.&

  • Para$procesos$judiciales$o$administrativos,$por&ejemplo,&en&respuesta&a&una&orden&judicial,&orden&de&allanamiento&o&citación.&

  • Para$propósitos$de$cumplimiento$de$la$ley.&Podemos&divulgar&su&información&médica&a&un&agente&del&orden&público&para&propósitos&tales&como&

    proporcionar&información&limitada&para&localizar&a&una&persona&desaparecida&o&reportar&un&crimen.&

  • Para$evitar$una$amenaza$grave$contra$la$salud$o$seguridad$suya,&de&otra&persona&o&del&público,&al,&por&ejemplo,&divulgar&información&a&las&agencias&de&

    salud&pública&o&autoridades&del&orden&público&o&en&caso&de&una&emergencia&o&desastre&natural.&

  • Para$las$funciones$gubernamentales$especializadas$tales&como&actividades&militares&y&de&veteranos,&actividades&de&seguridad&nacional&y&de&

    inteligencia&y&servicios&de&protección&para&el&Presidente&y&otros.&

  • Para$la$compensación$de$trabajadores$lesionados$según&lo&autorizan,&o&hasta&donde&sea&necesario&cumplir&con,&las&leyes&estatales&de&compensación&

    de&trabajadores&que&regulan&las&lesiones&o&enfermedades&relacionadas&con&el&trabajo.&

  • Para$los$propósitos$de$investigación$tales&como&investigación&relacionada&con&la&evaluación&de&ciertos&tratamientos&o&la&prevención&de&enfermedades&

    o&discapacidades,&si&el&estudio&de&investigación&cumple&con&los&requisitos&de&la&ley&de&privacidad.&&

  • Para$proporcionar$información$sobre$los$difuntos.$Podemos&divulgar&información&a&un&forense&o&médico&forense&para&identificar&a&una&persona&

    difunta,&determinar&la&causa&de&muerte&o&según&lo&autorice&la&ley.&También&podemos&divulgar&información&a&los&directores&de&funeraria&según&sea&

    necesario&para&que&realicen&sus&tareas.&

  • Para$las$instituciones$penitenciarias$o$agentes$del$orden$público$si&usted&es&recluso&de&una&institución&penitenciaria&o&está&bajo&la&custodia&de&un&

    agente&del&orden&público,&pero&solo&si&es&necesario&(1)&para&que&la&institución&le&proporcione&atención&médica;&(2)&para&proteger&su&salud&y&seguridad&o&

    la&salud&y&seguridad&de&otros;&o&(3)&para&la&protección&y&seguridad&de&la&institución&penitenciaria.&

  • Para$los$asociados$comerciales&que&realizan&funciones&en&nuestro&nombre&o&que&nos&proporcionan&servicios&si&la&información&es&necesaria&para&tales&

    funciones&o&servicios.&Se&requiere&que&nuestros&asociados&comerciales,&bajo&contrato&con&nosotros,&protejan&la&privacidad&de&su&información&y&no&se&les&

    permite&utilizar&ni&divulgar&ninguna&información&que&no&sea&la&que&se&especifica&en&nuestro&contrato.&

  • Para$los$técnicos$de$optometrías&con&arreglos&para&la&atención&médica&organizada&que&realizan&servicios&de&optometría&dentro&de&For&Eyes&o&que&

    comparten&espacio&con&For&Eyes,&si&la&información&es&necesaria&para&realizar&las&funciones&del&tratamiento,&pago&u&operación&de&la&atención&médica.&

    Exigimos&que&los&técnicos&de&optometrías&protejan&la&privacidad&de&su&información.&

  • $Para$propósitos$de$notificación$de$violación$de$datos.&Podemos&utilizar&su&información&de&contacto&para&proporcionar&avisos&legalmente&requeridos&

    de&adquisición,&acceso&o&divulgación&no&autorizada&de&su&información&médica.&Podemos&enviarle&el&aviso&directamente&a&usted&o&proporcionar&un&aviso&

    al&patrocinador&de&su&plan&a&través&del&cual&recibe&la&cobertura.$

  • Restricciones$adicionales$sobre$el$uso$y$la$divulgación.$Ciertas&leyes&federales&y&estatales&pueden&requerir&protecciones&de&privacidad&especiales&que&

    restringen&el&uso&y&la&divulgación&de&cierta&información&médica,&incluso&la&información&altamente&confidencial&acerca&de&usted.&"La&información& altamente&confidencial"&puede&incluir&información&confidencial&bajo&las&leyes&federales&que&regulan&la&información&sobre&el&consumo&de&alcohol&y& drogas&e&información&genética&así&como&las&leyes&estatales&que&con&frecuencia&protegen&los&siguientes&tipos&de&información:&VIH/SIDA;&salud&mental;& pruebas&genéticas;&consumo&de&alcohol&y&drogas;&enfermedades&de&transmisión&sexual&e&información&sobre&la&salud&reproductiva;&y&abuso&o& negligencia&con&niños&o&adultos,&incluso&abuso&sexual.&

    • Si&el&uso&o&la&divulgación&de&información&médica&descrito&anteriormente&en&este&aviso&está&prohibido&o&limitado&materialmente&por&otras&leyes& que&aplican&a&nosotros,&es&nuestra&intención&satisfacer&los&requisitos&de&la&ley&más&estricta.&&$

    • Excepto&para&los&usos&y&las&divulgaciones&descritas&y&limitadas&como&se&establece&en&este&aviso,&utilizaremos&y&divulgaremos&su&información& médica&solo&con&su&autorización&por&escrito.&Una&vez&que&nos&brinde&la&autorización&para&publicar&su&información&médica,&no&podemos&garantizar& que&la&persona&a&quien&se&le&proporciona&la&información,&no&la&divulgará.&Puede&retirar&o&"revocar"&su&autorización&escrita&en&cualquier&momento& por&escrito,&excepto&si&ya&hemos&actuado&con&base&en&su&autorización.&$

      $ ¿Cuáles$son$sus$derechos$respecto$a$su$información$médica?:$

  • Tiene$derecho$a$pedir$que$se$restrinjan$los&usos&o&divulgaciones&de&su&información&para&el&tratamiento,&pago&u&operaciones&de&atención&médica.&Tiene&

    derecho&a&pedir&que&se&restrinjan&las&divulgaciones&a&los&familiares&u&otros&que&están&involucrados&en&su&atención&médica&o&pago&de&su&atención& médica.&También&podemos&tener&políticas&sobre&el&acceso&de&dependientes&que&autorizan&a&sus&dependientes&a&solicitar&ciertas&restricciones.&Tenga&en& cuenta&que&si&bien&intentamos&satisfacer&su&solicitud&y&permitir&que&las&solicitudes&sean&congruentes&con&nuestras&políticas,&no&se&nos&exige&aceptar& ninguna&restricción&a&menos&que&pague&en&efectivo&por&los&servicios&prestados.&

  • Tiene$derecho$a$pedir$recibir$comunicaciones$confidenciales$de&información&en&una&manera&distinta&o&en&un&lugar&diferente&(por&ejemplo,&al&enviar& información&a&un&apartado&postal&en&lugar&de&hacerlo&a&su&dirección&de&residencia).&Aceptaremos&las&solicitudes&verbales&para&recibir&comunicaciones& confidenciales,&pero&las&solicitudes&para&modificar&o&cancelar&una&solicitud&de&comunicación&confidencial&anterior&se&deben&hacer&por&escrito.&Envíe&su& solicitud&a&esta&oficina.&&

  • Tiene$derecho$a$ver$y$obtener$una$copia$de&la&información&médica&que&se&puede&utilizar&para&tomar&decisiones&sobre&usted,&tal&como&reclamos&y& registros&de&administración&médica&y&del&caso.&Puede&recibir&una&copia&de&su&información&médica.&Debe&hacer&una&solicitud&por&escrito&para& inspeccionar&y&copiar&su&información&médica.&Si&solicita&un&resumen&de&esta&información,&le&proporcionaremos&una&a&un&costo.&Podemos&cobrar&precio& razonable&por&cualquier&copia.&Si&rechazamos&su&solicitud,&tiene&derecho&a&que&le&revisen&la&denegación.&Si&mantenemos&un&registro&médico&electrónico& que&contenga&su&información&médica,&tiene&derecho&a&solicitar&que&le&enviemos&una&copia&de&su&información&médica&en&un&formato&electrónico&o&a&un& tercero&que&usted&identifique.&Podemos&cobrar&una&cuota&razonable&por&enviar&la&copia&electrónica&de&su&información&médica.&

  • Tiene$derecho$a$pedir$que$se$modifique$la&información&que&mantenemos&sobre&usted&si&considera&que&su&información&médica&está&equivocada&o& incompleta.&Su&solicitud&se&debe&presentar&por&escrito&y&proporcionar&los&motivos&para&la&enmienda&solicitada.&Si&rechazamos&su&solicitud,&se&puede& agregar&una&declaración&de&su&desacuerdo&a&su&información&médica.&&

  • Tiene$derecho$a$recibir$una$explicación$de&ciertas&divulgaciones&que&nosotros&hayamos&hecho&de&su&información&durante&los&seis&años&anteriores&a&su& solicitud.&Esta&explicación&no&incluirá&las&divulgaciones&de&información&hechas:&(i)&antes&del&14&de&abril&de&2003;&(ii)&para&propósitos&del&tratamiento,& pago&y&operaciones&de&atención&médica;&(iii)&a&usted&o&de&acuerdo&con&su&autorización;&y&(iv)&a&las&instituciones&penitenciarias&o&agentes&del&orden& público;&y&(v)&otras&divulgaciones&para&las&que&la&ley&federal&no&nos&requiere&proporcionar&una&explicación.&

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Aviso&de&prácticas&de&privacidad.&Vigente&23&de&septiembre&de&2013& & & Página&2&de&3&

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Tiene$derecho$a$recibir$una$copia$de$este$aviso.& Puede& solicitar& una& copia& de& nuestro& aviso& en& cualquier& momento.& Puede& obtener& una& copia& solicitándola&&a&través&del&correo&electrónico&o&pedirnos&una&copia&directamente&a&nosotros.&

$ Cómo$ejercer$sus$derechos$

  • Comuníquese$con$el&Doctor&de&Optometría&toma.&Si&tiene&alguna&pregunta&sobre&este&aviso&o&desea&ejercer&cualquiera&de&sus&derechos,&llame&&

    por&teléfono.&&

  • Envíe$una$solicitud$por$escrito.&Envíe&por&correo&sus&solicitudes&por&escrito&para&modificar&o&cancelar&una&comunicación&confidencial,&para&obtener&

    copias&de&sus&registros&o&para&hacer&enmiendas&a&su&registro,&a&la&siguiente&dirección,&asegurándose&de&proporcionar&su&nombre,&dirección,&teléfono&o& fax&y&dirección&de&correo&electrónico:&

    Privacy&Officer& Danny&Fineman&

    2205&State&Rd&7,&Ste&400,&Wellington,&FL&33414& Phone:&561c792c3387&|&Fax:&561c792c8055&|&Email:&danny@drgoldmanod.com&

  • Presentar$una$queja.$Si&considera&que&sus&derechos&de&privacidad&han&sido&violados,&puede&presentar&una&queja&con&nosotros.&

  • También$puede$notificar$al$Secretario$del$Departamento$de$Salud$y$Servicios$Humanos$de$EE.$UU.$acerca&de&su&queja.$No&tomaremos&ninguna&acción&

    contra&usted&por&presentar&una&queja.&Contacto:&http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.html& &&

    II.$$AVISO$DE$PRIVACIDAD$DE$LA$INFORMACIÓN$FINANCIERA$|$POR$FAVOR$REVÍSELO$CUIDADOSAMENTE.$

    Esta&parte&del&aviso&describe&cómo&podemos&usar&y&divulgar&su&información&financiera&y&cómo&puede&obtener&acceso&a&esta&información.&
    &&
    Estamos&comprometidos&con&mantener&la&confidencialidad&de&su&información&financiera&personal.&Para&los&propósitos&de&este&aviso,&la& "información&financiera&personal"&significa&la&información&sobre&un&paciente&o&cliente&que&identifica&a&la&persona,&no&está&generalmente& disponible&al&público,&y&se&obtiene&de&la&persona&o&en&conexión&con&proporcionar&cobertura&de&los&servicios&de&visión&o&de&atención&médica&a& la&persona.&

    && Información$que$recopilamos&

  • Recopilamos&información&financiera&personal&sobre&usted&de&las&siguientes&fuentes:&

  • La&información&que&recibimos&de&usted&en&las&solicitudes&u&otros&formularios,&tales&como&nombre,&dirección,&edad,&información&médica&y&número&de&

    Seguro&Social;&&

  • Información&sobre&sus&transacciones&con&nosotros,&nuestros&afiliados&u&otros,&tal&como&pago&de&prima,&historial&de&reclamos&e&información&de&tarjetas&

    de&pago;&y&

  • Información&de&los&reportes&del&consumidor.&
    &&
    Divulgación$de$información& No&divulgamos&la&información&personal&financiera&sobre&usted&a&terceros,&excepto&según&lo&requiera&o&permita&la&ley.&Por&ejemplo,&en&el& curso&de&nuestras&prácticas&de&negocios&generales,&podemos,&según&lo&permita&la&ley,&divulgar&cualquier&información&personal&financiera&que& recopilamos&de&usted,&sin&su&autorización,&a&los&siguientes&tipos&de&instituciones:&

  • Nuestros&afiliados&corporativos,&que&incluyen&los&proveedores&de&servicios&financieros,&tales&como&otras&aseguradoras&y&compañías&no&financieras,&

    tales&como&los&procesadores&de&datos;&&

  • Empresas&no&afiliadas,&para&nuestros&propósitos&negocios&diarios,&tal&como&procesar&sus&transacciones,&mantener&sus&cuentas&o&responder&a&las&

    órdenes&judiciales&e&investigaciones&legales;&y&&

  • Empresas&no&afiliadas&que&nos&prestan&servicios,&incluyendo&el&envío&de&comunicaciones&promocionales&por&nuestra&parte.&

    &
    Confidencialidad$y$seguridad& &Mantenemos&protecciones&físicas,&electrónicas&y&de&procedimiento&en&cumplimiento&con&los&estándares&estatales&y&federales&para&proteger& su&información&personal&financiera.&Estas&medidas&incluyen&protecciones&de&las&computadoras,&archivos&y&edificios&protegidos&y& restricciones&sobre&quién&puede&acceder&a&su&información&personal&financiera.&&
    &&
    Preguntas$sobre$este$aviso&
    Si&tiene&alguna&pregunta&sobre&este&aviso,&llame&a&
    El&Doctor&de&Optometría&teléfono&«Phone».&
    &

Aviso&de&prácticas&de&privacidad.&Vigente&23&de&septiembre&de&2013& & & Página&3&de&3


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